La province de votre école : 
1. Combien d’élèves y a-t-il dans votre classe?
2. Quel est votre code postal à la maison? Inscrivez les trois premiers caractères.
3. Combien de personnes habitent généralement dans votre ménage? N’oubliez pas de vous inclure!
4. Êtes-vous de sexe masculin ou féminin?
5. Quelle est votre date de naissance?Inscrivez en chiffres le mois et l’année. mm aaaa
6. Quel âge avez-vous?
7. Quelle est votre taille en centimètres (sans chaussures)?
8. Quel est l’empan de votre main en centimètres?
9. Quelle est la circonférence de votre poignet en millimètres?
10. Quelle est la longueur de votre pied en centimètres (pied droit sans chaussure)?
11. De quelle couleur sont vos yeux? bleus, bruns, verts, autre.
12. Avez-vous des allergies? oui, non
13. Que prenez-vous habituellement au déjeuner?
Encerclez toutes les réponses qui s’appliquent :
lait, jus de fruit, boisson chaude, céréales chaudes, céréales froides, oeufs, toast/rôtie, muffin, bagel, barre céréalière, fromage, yogourt, pas de déjeuner, autre.
14. Lorsque vous avez soif, que préférez-vous boire habituellement?
Encerclez une réponse :
eau, boisson gazeuse, jus, boisson pour athlètes, lait, lait au chocolat, autre.
15. Au cours de la dernière semaine, pendant environ combien d’heures avez-vous fait chacune des activités suivantes?
(catégories : 0, 1 à 3 heures, 4 à 6 heures, 7 à 9 heures, 10 heures ou plus)
pratiqué un sport
assisté à des activités sportives
regardé des sports à la télévision
joué à des jeux sportifs sur ordinateur
lu sur les sports
agi à titre d’entraîneur sportif
16. Au cours des deux dernières semaines, lesquelles des activités suivantes avez-vous pratiquées?
Encerclez toutes les réponses qui s’appliquent :
promenade, course ou jogging, bicyclette, patin, natation, soccer, hockey, tennis, baseball, basket-ball, karaté ou autres arts martiaux, planche à roulettes, patin à roues alignées, danse ou art dramatique, jeux sur ordinateur, lecture, écoute de télévision ou de films.
17. Comment vous rendez-vous à l’école habituellement?
Encerclez une réponse :
marche, planche à roulettes, patins à roues alignées, bicyclette, motocyclette, voiture, autobus, train, métro, autre.
18. En combien de temps vous rendez-vous à l’école habituellement? minutes
19. Quelle est votre matière préférée à l’école?
Encerclez une réponse :
arts, français, anglais, études sociales, histoire, géographie, mathématiques, sciences, informatique, musique, éducation physique, autre.
20. Au cours de la dernière année, combien de fois avez-vous été victime d’intimidation à l’école?
0, 1 à 3, 4 à 9, 10 ou plus.
21. Combien de fois au cours de la dernière semaine avez-vous jeté des déchets par terre (par exemple des emballages de bonbons)?
0, 1 à 3, 4 à 9, 10 ou plus.
22. Encerclez toutes les réponses qui s’appliquent. Avez-vous :
votre propre calculatrice, votre propre téléphone cellulaire, votre propre téléavertisseur, accès à un ordinateur à la maison, accès à Internet à la maison?
23. Lesquels des animaux suivants possédez-vous?
Encerclez toutes les réponses qui s’appliquent :
oiseau, chat, chien, poisson, gerbille, cochon d’Inde, hamster, lapin, reptile, aucun, autre.
24. Pensez à une personne que vous admirez beaucoup. Il peut s’agir d’une personne que vous connaissez personnellement ou d’une personne que vous avez vue à la télévision ou qui a fait l’objet d’un livre ou d’un article. Choisissez la catégorie ci-dessous qui décrit le mieux cette personne.
- membre de la famille
- acteur/actrice
- athlète
- entraîneur ou chef de groupe
- personne du monde des affaires
- personnalité religieuse
- politicien/politicienne
- enseignant/enseignante
- médecin ou infirmière
- musicien/ne ou chanteur/chanteuse
- ami/amie
- dirigeant/e ou aîné/e de la communauté
- autre
